BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KE KELAS PRASEKOLAH
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA
BAGI
TAHUN __________
NOTA
: Borang ini hendaklah diisi
Dalam satu salinan
sahaja
|
UNTUK
KEGUNAAN RASMI SAHAJA
|
BAHAGIAN A
1. Butiran
Murid
(i) Nama : …………………………………………………………………………………………
(ii) No. Surat : --------------------------------- No. My Kid : ----------------
Beranak/Borang
W
(iii) Tarikh
Lahir : --------------------------------- Jantina : ----------------
(iv)
Tempat Lahir : ………………………………………………………………………………………..
(v) Warganegara : …………………………………………………………………………………………
(vi) Tahun
Memasuki Tahun Satu Sekolah Rendah : ………………………………………………….
2. Butiran
Sekolah Rendah
( Tempat murid akan didaftarkan memasuki tahun satu )
(i) Nama Sekolah : …………………………………………………………………………………………
(ii) Alamat
Sekolah : …………………………………………………………………………………………
BAHAGIAN B
( Maklumat ibu bapa / penjaga )
1. Bapa / penjaga
(i) Nama : …………………………………………………………………………………………
(ii) Umur : …………………………………………………………………………………………
(iii) Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………………
(iv)
Warganegara : --------------------------------------------------------------------
(v)
Alamat Surat- : …………………………………………………………………………………………
Menyurat
…………………………………………………………………………………………
(vi) Pendapatan
Bulanan : …………………………………………………………………………………………
(vii) Nama /
Alamat Majikan : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
(viii)
No. Telefon : …………………………………………………………………………………………
2. Isteri
(i) Nama : …………………………………………………………………………………………
(ii) Umur : …………………………………………………………………………………………
(iii) Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………………
(iv)
Warganegara : --------------------------------------------------------------------
(v) Alamat
Surat- : --------------------------------------------------------------------
Menyuarat
--------------------------------------------------------------------
(vi Pendapatan
Bulanan : …………………………………………………………………………………………
(vii) Nama /
Alamat Majikan : …………………………………………………………………………………………
--------------------------------------------------------------------
(viii) No. Telefon : …………………………………………………………………………………………
3. Sekiranya tidak tinggal bersama ibu bapa :
(i) Adakah ibu/bapa masih hidup : ……………………………………………………………………………
(ii) Pekerjaan ibu/bapa : ……………………………………………………………………………
(iii)
Sebab-sebab tidak tinggal : …………………………………………………………………………..
bersama ibu/bapa
(iv) Hubungan ibu/bapa
dengan : ……………………………………………………………………………
penjaga
(v) Pendapatan sebulan dan : ……………………………………………………………………………
lain-lain punca pendapatan
4. Butiran
lengkap pendapatan (RM)
Bapa
|
Ibu
|
Penjaga
|
Jumlah
|
|
i)
Pendapatan
sebulan
Dari
jumlah gaji/upah
Dari
jumlah keuntungan berniaga
Dari
harta
Jumlah Pendapatan Sebulan
|
||||
ii)
Perbelanjaan
sebulan
Untuk
keluarga
Untuk
pelajaran anak-anak
Untuk
lain-lain perkara
Jumlah Perbelanjaan Sebulan
|
||||
PENDAPATAN BERSIH SEBULAN (i) – (ii)
|
5. Tanggungan
ibu bapa / penjaga :
BIL
|
NAMA
|
UMUR
|
PERHUBUNGAN
|
NAMA SEKOLAH/ INSTITUSI
|
BAYARAN YURAN SETAHUN
|
NILAI BIASISWA SETAHUN JIKA ADA
|
1
|
||||||
2
|
||||||
3
|
||||||
4
|
||||||
5
|
||||||
6
|
6.
Pengesahan ibu / bapa / penjaga :
Saya mengaku
bahawa semua keterangan yang diberikan di atas adalah benar
Tarikh : ……………………………………. …………………………………………………….
( Tandatangan ibu bapa / penjaga )
7. Perakuan Pengesahan
Saya
sahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar
Tarikh : ………………………………….. …………………………………………………….
( Tandatangan dan Cap Rasmi )
Ahli Dewan Rakyat / Senator /
Ahli Dewan Undangan Negeri /
Jaksa Pendamai / Pegawai
Kerajaan Kumpulan A / Ketua
Kampung / Penghulu
BAHAGIAN C
( Untuk dipenuhi oleh pengerusi jawatankuasa pemilihan )
(a) Saya
sahkan segala maklumat di bahagian A dan B adalah benar
(b) Saya sokong / tidak sokong * permohonan ini
(c) Ulasan :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tarikh
: ……………………………………… …………………………………………………
( Tandatangan, Nama
dan Cap Rasmi )
Pengerusi J/K Pemilihan Peringkat Sekolah
*
Potong mana tidak berkenaan 
0 comments:
Post a Comment